为推进阿合奇县医疗保障基金（以下简称医保基金）监管制度体系改革，提升医保治理能力，保障医保基金安全，根据国务院、自治区、自治州关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的文件精神，阿合奇县人民政府印发《阿合奇县推进医疗保障基金监管制度体系改革实施方案》（阿政办发〔2021〕14号）（以下简称《实施方案》）。现对有关内容解读如下：

一、《实施方案》背景与依据

基本医疗保障制度建立以来，覆盖范围不断扩大，保障水平稳步提升，对维护人民群众健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极作用。特别是在抗击新冠肺炎疫情过程中，国家医保局、财政部等部门及时出台有关政策，把新冠肺炎诊疗救治纳入医保基金支付范围并预付部分资金，确保患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治，体现了我国社会主义制度的优越性。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，党中央、国务院高度重视医保基金的安全问题。习近平总书记多次就医保基金安全问题作出重要指示批示，强调“勿使医保成为新的‘唐僧肉’，任由骗取，要加强监管”。今年4月27日，习近平总书记主持召开中央全面深化改革委员会第13次会议审议通过《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》。6月30日，国务院办公厅印发《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》，提出要加快推进医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程的基金安全防控机制。

但是，受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善、基金监管力量不足等因素制约，基金监管形势仍然严峻，欺诈骗保问题普发频发，一些定点医疗机构骗取医保基金，过度检查、不规范诊疗等问题时有发生。为加大医保基金监管工作力度，进一步深化阿合奇县医保基金监管制度体系改革，根据《自治州推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》(克政办发〔2021〕11号)文件精神，结合阿合奇县实际，研究制定了《实施方案》。

二、研判过程

根据《自治州推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施方案》(克政办发〔2021〕11号)文件精神，2021年6月，县医疗保障局结合阿合奇县实际，研究起草了《实施方案》，分别征求了公安、财政、卫生、市场等部门意见，修改完善后《方案》经报县人民政府同意后印发。

三、《实施方案》总体要求

指导思想：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和第三次中央新疆工作座谈会精神，认真落实党中央、国务院关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的决策部署，完整准确贯彻新时代党的治疆方略，加快推进阿合奇县医保基金监管制度体系改革，构建全领域、全流程医保基金安全防控机制，严厉打击欺诈骗保行为，维护社会公平正义，不断提高人民群众获得感，促进全县医疗保障事业健康持续发展。

发展目标：到2025年，基本建成与阿合奇县医疗保障制度体系相匹配的医保基金监管制度体系和执法体系，形成以依法监管、社会共治、信用管理为基础，多形式检查、智能化监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局，推进阿合奇县医疗保障事业高质量发展。

四、《实施方案》出台的重点任务

（一）健全监督检查制度。建立和完善多形式检查制度，建立部门联动机制，形成监管合力。引入第三方力量参与医保基金监管。

（二）完善协议管理制度。建立健全常态化、全覆盖的医保结算费用审核制度，简化优化医药机构程序，强化履行协议的督促检查。

（三）健全智能监控制度。加快推进医保标准化和信息化建设，加强部门间信息交换与共享，充分依托“互联网+监管”，强化事前、事中监管。

（四）健全举报奖励制度。研究制定阿合奇县医保基金举报投诉制度，进一步畅通投诉举报渠道，促进群众和社会各方积极参与监管。

（五）建立信用管理制度。建立定点医药机构信息报告制度和医药机构、参保人员医保信用记录、信用评价及积分管理制度。创新定点医药机构综合绩效考评机制，加强和规范医疗保障领域守信联合激励对象和失信联合惩戒对象名单管理工作。

（六）健全综合监管制度。健全部门间相互配合、协同高效的综合监管制度，推行网格化管理。

（七）完善社会监督制度。鼓励和支持社会各界参与医保基金监督，建立信息披露制度，医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众、医药机构和新媒体代表等担任社会监督员。主动邀请新闻媒体参与基金安全检查、明察暗访等工作，发布打击欺诈骗保成果及典型案件。

（八）建立克州阿合奇、阿克苏两地合作监管机制。探索建立克州阿合奇、阿克苏两地医保基金监管联动机制,加大涉嫌欺诈骗保重点案件线索信息及情况通报力度,加强医保失信跨区域联合惩戒力度,不定期开展两地医保监管专家交流,实现专家资源共享，并互派专业人员开展执法检查。探索推进医保基金反欺诈领域交流合作。

五、《实施方案》实施的保障措施

（一）强化医保基金监管法治及规范保障。贯彻执行《国家医疗保障基金使用监督管理条例》及其配套办法,推进依法行政。落实医疗卫生行业诊疗标准，强化临床应用和价格等标准规范运用。

（二）加强医保基金监管能力建设。加强医保监管队伍建设，配齐配强执法人员，加强监管干部培训，提升监管能力和水平。加强医保经办机构内部控制管理，强化内部权力制约制衡。

（三）加大对欺诈骗保行为的惩处力度。综合运用司法、行政、协议等手段，严惩重罚欺诈骗保的单位和个人。

（四）统筹推进医疗保障相关制度改革。持续推进医保支付方式改革，落实医疗保障待遇清单管理制度，强化监管职责，优化医保基金监管工作基础。

（五）协同推进医药服务体系改革。规范诊疗行为，规范推广适宜医疗技术。落实国家药品、医用耗材集中带量采购政策。加强医药行业会计信息质量监督检查，深入开展药品、高值医用耗材价格虚高专项治理。