申请单位名称

维修住宅地址

维修项目

维修栋数

涉及户数

联系人

联系电话

申请使用原因：

申 请 单 位 承 诺

一、本单位已了解本申请表所载全部文字内容并遵守住宅专项维修资金使用的相关规定。

二、本小区已按照国家及有关规定组织召开相关业主会议、征求业主意见，程序合法，做出的关于同意使用住宅专项维修资金的决议已经有利害关系的、占已交付使用住宅面积和户数三分之二以上的业主通过。

三、本单位提交的申请使用住宅专项维修资金的相关材料真实、合法、准确、完整，所填内容准确无误。

以上承诺属实，如有虚假，本单位愿承担由此引起的一切法律责任。

申请单位负责人签字：

（申请单位盖章）：

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维修涉及部分相关业主（签字按手印）及联系方式：